…......................................

                                                                                                                     (miejscowość i data)

…......................................

           (pieczęć firmowa)

PROTOKÓŁ PRZYJĘCIA REKLAMACJI/ZWROTU* TOWARU

nr …............................                                            

Nazwa towaru/symbol:

Numer paragonu:

Dane klienta:

                       …......................................................................................................................

                                                                                        (imię i nazwisko/nazwa firmy)

                       …......................................................................................................................

                                                                                                        (adres)

                       …......................................................................................................................

                                                                                        (NIP, dodatkowe informacje)

Przyczyna zwrotu:

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Czy sprzedawca przyjął towar:         ☐ TAK         ☐ NIE

…..................................................                                             ……………………………………

 Podpis przyjmującego zwrócony towar                                                      Podpis osoby zwracającej towar

* niepotrzebne skreślić